@section('sub-title','Insert')
@section('title', 'Pengajuan')
<div class="clearfix row">
    <div class="col-lg-12">
        <div class="card">
            <div class="body">
            @if($type==1)
                <form id="basic-form" method="post" wire:submit.prevent="save">
                    <div class="row">
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>No PK / No Rekening</label>
                            <input type="text" class="form-control"  wire:model="id_loan" />
                            @error('id_loan')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Nama <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control" wire:model="nama" />
                            @error('nama')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
						
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>No KTP <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control" wire:model="no_ktp" />
                            @error('no_ktp')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Alamat</label>
                            <input type="text" class="form-control" wire:model="alamat" />
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>No Telepon</label>
                            <input type="text" class="form-control" wire:model="no_telepon" />
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Pekerjaan</label>
                            <input type="text" class="form-control" wire:model="pekerjaan" />
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Bank</label>
                            <select wire:model="bank" class="form-control">
                                <option value=""> -- Pilih -- </option>
                                @foreach($banks as $item)
                                    @if($item['cabang_id']==\Auth::user()->id)
                                        <option>{{$item['bank']}} {{$item['no_rekening']}} an {{$item['owner']}}</option>
                                    @endif
                                @endforeach
                            </select>
                            @error('bank')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Tanggal Lahir <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="date" class="form-control" wire:model="tanggal_lahir" />
                            @error('tanggal_lahir')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Jenis Kelamin</label>
                            <select class="form-control" wire:model="jenis_kelamin">
                                <option> -- Pilih -- </option>
                                <option>Laki-laki</option>
                                <option>Perempuan</option>
                            </select>
                            @error('jenis_kelamin')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Tanggal Mulai <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="date" class="form-control" wire:model="tanggal_mulai" />
                            @error('tanggal_mulai')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Tanggal Akhir <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="date" class="form-control" wire:model="tanggal_akhir" />
                            @error('tanggal_akhir')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-4">
                            <label>Uang Pertanggungan <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control format_number" wire:model="uang_pertanggungan" />
                            @error('uang_pertanggungan')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-2">
                            <label>Tinggi Badan <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="number" class="form-control" wire:model="tinggi_badan" />
                            @error('tinggi_badan')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="form-group col-md-2">
                            <label>Berat Badan <span class="text-danger">*</span></label>
                            <input type="number" class="form-control" wire:model="berat_badan" />
                            @error('berat_badan')
                                <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                            @enderror
                        </div>
                        <div class="col-md-4">
                            <label>Pernyataan Kesehatan </label>
                            <input type="file" wire:loading.remove wire:target="pemeriksaan_kesehatan" class="form-control" wire:model="pemeriksaan_kesehatan" />
                            @error('pemeriksaan_kesehatan')
                                <ul class="parsley-errors-list filled" id="parsley-id-29"><li class="parsley-required">{{ $message }}</li></ul>
                            @enderror
                        </div>
                        @if($is_upload_spk)
                            @if($uw and $uw!='GOA')
                                <div class="col-md-4">
                                    <label>File SPK <small>xlsx,pdf,xlx,jpeg,jpg,png</small></label>
                                    <input type="file" class="form-control" wire:model="file_spk" />
                                    @error('file_spk')
                                        <span class="text-danger">{{ $message }}</span>
                                    @enderror
                                </div>
                            @endif
                        @endif
                        <div class="clearfix col-12"></div>
                        <div class="col-md-6 card">
                            <table class="table no-padding">
                                <tr>
                                    <th>
                                        Underwriting Limit
                                    </th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>{{$uw}}</td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <th>Umur</th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>
                                        {{$umur?$umur:'0'}}Thn
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <th>Rate</th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>
                                        {{$rate}}
                                    </td>
                                </tr>
                            </table>
                        </div>
                        <div class="col-md-6 card">
                            <table class="table no-padding">
                                <tr>
                                    <th>BMI</th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>
                                        {{$bmi?$bmi:'-'}}
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <th>Kriteria Badan</th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>
                                        <span class="{{$kriteria_badan=='ideal' ? 'text-success' : 'text-danger'}}">{{$kriteria_badan?$kriteria_badan:'-'}}</span>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <th>Premi AJK</th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>
                                        <span class="text-success">{{$premi?"Rp. ". format_idr($premi):'-'}}</span>
                                    </td>
                                </tr>
								<tr>
                                    <th>Premi CDI </th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>
                                        <span class="text-success">{{$premi_umum?"Rp. ". format_idr($premi_umum):'-'}}</span>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <th>Extra Premi {{$ep_persen ? "({$ep_persen}%)" : '' }}</th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>{{$ep ? "Rp. ". format_idr($ep) : ''}}</td>
                                </tr>
								<tr>
                                    <th>Total Premi</th>
                                    <td> : </td>
                                    <td>
                                        <span class="text-success">{{$nett_premium?"Rp. ". format_idr($nett_premium):'-'}}</span>
                                    </td>
                                </tr>
								
                            </table>
                        </div>   
                        <div class="col-12 ul-survey">
                            <ol>
                                <li>
                                    <label>Apakah Anda saat ini dalam keadaan sehat?</label>
                                    <div class="form-group">
                                        <label><input type="radio" value="1" wire:model="form_survey.keadaan_sehat"> Ya</label>
                                        <label><input type="radio" value="0" wire:model="form_survey.keadaan_sehat"> Tidak</label>
                                    </div>
                                    <hr>
                                </li>
                                <li>
                                    <label for="">Apakah Anda Pernah mendapatkan perawatan di rumah sakit dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir ? Jika "Ya" sakit apa?</label>
                                    <div class="form-group">
                                        <label><input type="radio" value="1" wire:model="form_survey.pernah_dirawat"> Ya</label>
                                        <label><input type="radio" value="0" wire:model="form_survey.pernah_dirawat"> Tidak</label>
                                        <textarea class="form-control" wire:model="form_survey.ket_pernah_dirawat"></textarea>
                                    </div>
                                    <hr>
                                </li>
                                <li>
                                    <label for="">Apakah Anda pernah menderita sakit atau sedang dalam perawatan atau mempunyai keluhan/gejala-gejala salah satu atau lebih penyakit berikut ini: Darah tinggi, Darah Rendah, Jantung, Stroke, TBC, Paru-paru, Gangguan Ginjal, Epilepsi, Diabetes, Ashma, Hati (liver), Kelamin, Kanker, HIV/AIDS? Jika "Ya" Penyakit apa?</label>
                                    <div class="form-group">
                                        <label><input type="radio" value="1" wire:model="form_survey.jenis_penyakit"> Ya</label>
                                        <label><input type="radio" value="0" wire:model="form_survey.jenis_penyakit"> Tidak</label>
                                        <textarea class="form-control" wire:model="form_survey.ket_nama_penyakit"></textarea>
                                    </div>
                                    <hr>
                                </li>
                                <li>
                                    <label for="">Apakah ada anggota keluarga (ayah/ibu/adik/kakak) yang menderita penyakit jantung, kanker, stroke, diabetes melitus sebelum mencapai usia 60 tahun?</label>
                                    <div class="form-group">
                                        <label><input type="radio" value="1" wire:model="form_survey.riwayat_penyakit_keluarga"> Ya</label>
                                        <label><input type="radio" value="0" wire:model="form_survey.riwayat_penyakit_keluarga"> Tidak</label>
                                    </div>
                                    <hr>
                                </li>
                                <li>
                                    <label for="">Apakah Anda perokok? Bila "Ya" berapa batang sehari?</label>
                                    <div class="form-group">
                                        <label><input type="radio" value="1" wire:model="form_survey.perokok"> Ya</label>
                                        <label><input type="radio" value="0" wire:model="form_survey.perokok"> Tidak</label>
                                        <textarea class="form-control" wire:model="form_survey.ket_perbatang_rokok"></textarea>
                                    </div>
                                    <hr>
                                </li>
                                <li>
                                    <label for="">Apakah Anda melakukan / pernah melakukan olahraga yang berisiko tinggi (mendaki gunung, layar gantung, olahraga bermotor, menyelam, dII) atau melakukan penerbangan selain sebagai penumpang komersial yang berjadwal?</label>
                                    <div class="form-group">
                                        <label><input type="radio" value="1" wire:model="form_survey.olahraga_resiko_tinggi"> Ya</label>
                                        <label><input type="radio" value="0" wire:model="form_survey.olahraga_resiko_tinggi"> Tidak</label>
                                    </div>
                                    <hr>
                                </li>
                                <li>
                                    <label for="">Khusus wanita apakah anda dalam keadaan hamil ? Jika"Ya" Berapa bulan ?.............. Bulan</label>
                                    <div class="form-group">
                                        <label><input type="radio" value="1" wire:model="form_survey.keadaan_hamil"> Ya</label>
                                        <label><input type="radio" value="0" wire:model="form_survey.keadaan_hamil"> Tidak</label>
                                        <textarea class="form-control" wire:model="form_survey.ket_hamil"></textarea>
                                    </div>
                                    <hr>
                                </li>
                            </ol>
                        </div> 
                        
                        <div class="form-group col-md-12">
                            <hr />
                            @if($selected)
                                <button type="submit" class="btn btn-info"><i class="fa fa-save"></i> Update Peserta</button>
                            @else
                                <button type="submit" class="btn btn-info"><i class="fa fa-save"></i> Add Peserta</button>
                            @endif
                        </div>
                    </div>
                    <small class="text-danger">* Required</small>
                </form>
            @endif
            @if($type==2)
                <form id="basic-form" method="post" wire:submit.prevent="temp_upload">
                    <div class="form-group">
                        <label>File (xlsx)</label>
                        <a href="{{asset('template/template-kepesertaan.xlsx')}}"><i class="fa fa-download"></i> Template</a>
                        <span wire:loading wire:target="file">
                            <i class="fa fa-spinner fa-pulse fa-2x fa-fw"></i>
                            <span class="sr-only">{{ __('Loading...') }}</span>
                        </span>
                        <input type="file" wire:loading.remove wire:target="file" class="form-control" wire:model="file" />
                        @error('file')
                            <ul class="parsley-errors-list filled" id="parsley-id-29"><li class="parsley-required">{{ $message }}</li></ul>
                        @enderror
                    </div>
                    <div class="form-group col-md-12">
                        <hr />
                        <button type="submit" class="btn btn-info"><i class="fa fa-save"></i> Upload Peserta</button>
                    </div>
                </form>
            @endif
            </div>
        </div>
    </div>
</div>
<style>
    .ul-survey ol li {
        font-weight: bold;
    }
    .ul-survey ol li > * {
        vertical-align: text-top;
        
    }
</style>
@push('after-scripts')
    <script src="{{ asset('assets/js/jquery.priceformat.min.js') }}"></script>
    <script>
        Livewire.on('close-page',function(){
            window.close();
        });

        $('.theme-blue').addClass('layout-fullwidth');
        $('.format_number').priceFormat({
            prefix: '',
            centsSeparator: '.',
            thousandsSeparator: '.',
            centsLimit: 0
        });
    </script>
@endpush